QALY als maat voor kosteneffectiviteit in het jeugddomein

Waarom werken met de QALY?

Het jeugddomein heeft te maken met veel verschillende interventies die zich richten op veel verschillende problemen. Voor een gemeente die moet besluiten waar het budget heengaat, is het handig om een maat te hebben die interventies tegen bijvoorbeeld obesitas kan vergelijken met interventies gericht op ADHD. De QALY is zo'n maat.

Daarnaast is er de laatste jaren steeds meer aandacht voor de kwaliteit van leven. Een kind kan dan wel een probleem hebben, maar hoe is de kwaliteit van leven, voor, tijdens en na de interventie? De gezondheidszorg kijkt naar twee belangrijke uitkomsten van een interventie: de levensduur én de kwaliteit van leven. De QALY verenigt beide uitkomsten.

Een QALY staat voor één jaar in volledige gezondheid. Als een kind door een interventie in de volgende vijf jaar elk jaar een halve QALY wint, is de totale winst over die vijf jaar 2,5 QALY's.

Hoe wordt de QALY berekend?

Om een QALY te berekenen, wordt de periode in jaren na een interventie (years, Y) vermenigvuldigd met de utiliteit. De utiliteit is de waardering (value, V) voor de kwaliteit van de gezondheidstoestand van een persoon (quality, Q) op een bepaald moment: V(Q). Deze utiliteit kan variëren van 1 (volledig gezond) tot 0 (dood).
De toe- of afname van de kwaliteit van leven als gevolg van een interventie berekenen we door een bepaalde periode na het toepassen van de interventie te corrigeren voor de kwaliteit van het leven in die periode. In het jeugdveld wordt meestal uitgegaan van de periode tussen het begin van de interventie en de laatste nameting.

De formule voor het berekenen van de QALY is:

QALY = V(Q) x Y

De QALY is gelijk aan de utiliteit (waarde of wenselijkheid) toegekend aan een bepaalde gezondheidstoestand (V(Q)) maal de periode (Y).

Eén gewonnen QALY voor een kind betekent dat interventie A in vergelijking met interventie B één jaar in volledige gezondheid oplevert. Een halve QALY betekent een half jaar in volledige gezondheid (utiliteit van 1) óf een jaar met een beperktere kwaliteit van leven (utiliteit van 0,5).
In een onderzoek wordt voor elk kind de QALY berekend. Vervolgens kan de meerwaarde van een interventie uitgedrukt worden in de gemiddelde toename van de QALY voor de hele onderzoeksgroep. Daarna is het mogelijk de kosten te berekenen van de gemiddelde gewonnen QALY.

Hoe gebruiken we de QALY?

Met behulp van een speciale vragenlijst, zoals de EQ-5D-5L, geven kinderen en eventueel hun ouders informatie over zogenaamde gezondheidstoestanden.

Vervolgens berekenen we met behulp van deze gezondheidstoestand de QALY bij aanvang van de interventie en na afloop, en de toe- of afname tussen die twee momenten. Dit doen we voor de hele onderzoeksgroep. Daarna wordt de gemiddelde verandering in QALY berekend voor de onderzoeksgroep. Dezelfde stappen zetten we ook voor de controlegroep.
In het onderzoek berekenen we ook de gemiddelde kosten voor beide groepen.

In de kostenutiliteitsanalyse (kua) zetten we deze gegevens tegen elkaar af om de incrementele kostenutiliteitsratio (ikur) te berekenen. De ikur laat zien wat interventie A meer kost in vergelijking met interventie B, voor het extra effect van interventie A in vergelijking met interventie B. We delen daarbij het verschil in kosten door het verschil in effecten:

(Gemiddelde kosten groep A – gemiddelde kosten groep B)
----------------------------------------------------------------------------
(Gemiddelde QALY groep A - gemiddelde QALY groep B)

Stel: de bestaande B-therapie voor kinderen met een eetstoornis kost tweeduizend euro. Het effect is beperkt: na de interventie is de gemiddelde QALY 0,629. De nieuwe A-therapie kost drieduizend euro en levert een gemiddelde QALY op van 0,778. De ikur bedraagt dan (3.000 - 2.000) / (0,778 – 0,629), dus 1.000 / 0,149. Eén gewonnen QALY kost in dit voorbeeld 6711 euro.

Waarom de vragenlijst EQ-5D-5L?

Er zijn verschillende vragenlijsten om de utiliteit van een interventie te meten. Een van de meest gebruikte is de EQ-5D-5L. Deze vragenlijst is gevalideerd: onderzoek heeft aangetoond dat de EQ-5D-5L daadwerkelijk de kwaliteit van leven meet op vijf domeinen. De EQ-5D-5L wordt dan ook aanbevolen in de Nederlandse richtlijnen voor economische evaluaties (ZiNL, 2015).

De EQ-5D-5L is een generiek instrument: het kan voor iedereen gebruikt worden, ongeacht het probleem of de aandoening. Er bestaat ook een jeugdvariant, de EQ-5D-J voor 8- tot 15-jarigen en een ouderversie hiervan. Deze vragenlijst is opgenomen in de databank Instrumenten van het Nederlands Jeugdinstituut. Deze versie is nog niet gevalideerd.

Het nadeel van de EQ-5D-5L is dat de vragenlijst niet veel raakvlakken heeft met jeugdwelzijn. Hier zijn wel ontwikkelingen in gaande. Zo werkt het Erasmus MC Rotterdam aan de validering van de Youth wellbeing Scale, die meer is toegespitst op de domeinen waarop jeugdhulp werkt.

Het jeugddomein houdt zich bezig met uiteenlopende problemen, waarvoor uiteenlopende maten bestaan. Een beleidsmaker probeert juist over het hele spectrum afwegingen te maken voor de inzet van interventies, van angst tot obesitas. Zolang er geen andere algemene maat is voor het resultaat van een interventie verdient het aanbeveling om de QALY te gebruiken. Doordat de QALY een probleemoverstijgende maat is, maakt die het mogelijk om deze 'appels en peren' te vergelijken.

Het beste advies is daarom bij een economische evaluatiestudie twee maten te gebruiken. Een probleemspecifieke maat, zoals vermindering van angst, verbeterde opvoedvaardigheden of minder negatief gedrag en de algemene maat, de QALY.

Gezondheidstoestand bepalen

Zorginstituut Nederland adviseert het gebruik van de vragenlijst EQ-5D-5L om de QALY te berekenen. De EQ-5D-5L definieert vijf dimensies op vijf niveaus. Kanttekeningen bij de toepasbaarheid van deze vijf dimensies in het jeugddomein komen verderop aan de orde.
De vijf dimensies van de kwaliteit van leven volgens de EQ-5D-5L zijn mobiliteit, zelfzorg, het kunnen uitvoeren van dagelijkse activiteiten, ervaren pijn of ongemak, en angst of somberheid. De antwoordcategorieën zijn geen problemen, enige problemen, milde problemen, ernstige problemen en zeer ernstige problemen. Zie de figuur hieronder voor een voorbeeld van een ingevulde EQ-5D-5L-lijst.

Bij de EQ-5D-5L is het best mogelijke gezondheidsprofiel de situatie waarin de invuller bij alle dimensies geen problemen ondervindt. De score is dan 11111 en de utiliteit komt uit op 1. Het slechtste gezondheidsprofiel is als er bij alle dimensies ernstige problemen zijn, dus 55555.

Een score van 11414 op de 5-level-versie in het voorbeeld laat zien dat er ernstige problemen zijn op de derde (dagelijkse activiteiten) en de vijfde dimensie (angst of somberheid).

Gezondheidstoestand wegen

De volgende stap is deze score te vertalen naar een waarde tussen 0 en 1. Om te kunnen rekenen en vergelijken is immers een schaal nodig waarbij 0,00 de waarde 'dood' vertegenwoordigt en 1,00 de waarde 'volledige gezondheid'.

Voor de vertaling van de score gebruiken we een correctiefactor, ook wel 'weging', 'waardering' of 'utiliteit' genoemd. Door weging krijgt de gewenste gezondheidstoestand een betere score en de minst gewenste toestand een slechtere score. Bij een gevalideerde vragenlijst, zoals de EQ-5D-5L is de correctiefactor uitgewerkt in zogenaamde 'tarieven'.

De weging of waardering voor een bepaalde gezondheidstoestand is cultureel bepaald. Daarom is het belangrijk om een vragenlijst te gebruiken waarbij de waarderingen zijn onderzocht in de algemene, Nederlandse populatie. Voor de EQ-5D is dit gedaan: de tarieven zijn gebaseerd op oordelen van de Nederlandse bevolking over alle mogelijke gezondheidsprofielen in de EQ-5D.

Voor de EQ-5D-5L staan de Nederlandse tarieven in de tabel hieronder.

Nederlands tarief per gezondheidstoestand

Voor het voorbeeld van gezondheidstoestand 11414 levert dit tarief een QALY volgens Nederlandse waardering op van ((1 – 0,047) - 0,00 - 0,00 -0,192 - 0,00 -0.356) = 0.405.

Verandering in QALY over interventietijd

In een studie berekenen we per interventie de QALY op verschillende momenten. Om de verandering in QALY's van de ene interventie te vergelijken met die van de andere kijken we naar de 'area under the curve'. Deze methode is bruikbaar bij een grafiek die metingen op verschillende tijdstippen weergeeft.

In de grafiek wordt het oppervlak berekend onder de lijn die de meetpunten van de interventie met elkaar verbindt. Deze oppervlakte wordt berekend voor zowel de doelinterventie als de controle-interventie, bijvoorbeeld de gebruikelijke zorg. Vervolgens berekenen we het verschil in oppervlak; dat is de toegevoegde waarde van de interventie ten opzichte van de reguliere zorg, gedurende de hele onderzoeksperiode.

In onderstaande grafiek is een groep proefpersonen een jaar gevolgd en is de utiliteit vier keer gemeten - bij aanvang (t0) en na drie (t1), zes maanden (t2), en twaalf maanden (t3).

QALY van de interventie:
((0,5x(0,4+0,6)x3) + (0,5x(0,6+0.65)x3) + (0,5x(0,65+0,75)x6)) / 12 = 0,63.
Oftewel: de gemiddelde QALY van de interventiegroep is 0,63.

QALY van de gebruikelijke zorg:
((0,5x(0,4+0,5)x3) + (0,5x(0,5+0,5)x3) + (0,5x(0,5+0,65)x6)) / 12 = 0,53.
Oftewel: de gemiddelde QALY van de controlegroep is 0,53.

De interventiegroep heeft dus met een verschil van 0,10 een gemiddeld hogere QALY dan de controlegroep. Dat maakt aannemelijk de interventie bijdraagt aan een hogere kwaliteit van leven.

De kosten per toename in QALY

Empirische studies gebruiken vaak de follow-upperiode van de studie in plaats van het aantal levensjaren. Dit is dus de periode waarover de kosten en effecten worden gemeten.
Stel, we onderzoeken of een interventie angstklachten vermindert bij kinderen: interventie A. Die zetten we af tegen de reguliere zorg: interventie B. De QALY is een van de effectmaten die we gebruiken.
Het blijkt dat kinderen in de drie jaar na het toepassen van interventie A gemiddeld op hun kwaliteit van leven een utiliteit scoren van 0,85 en de kinderen met interventie B een utiliteit van 0,79. Het aantal gewonnen QALY's over deze jaren is dan voor interventie A 2,55 (3 x 0,85) en voor interventie B 2,37 (3 x 0,79).
Vervolgens kijken we naar de kosten. Stel dat de kosten voor interventie A 80.000 euro zijn en de kosten voor interventie B 60.000 euro. Daarmee wordt de ikur:

(80.000 - 60.000 euro) = 20.000 euro

(2,55 - 2,37) = 0,18

= 111.111 euro per gewonnen QALY

De extra QALY dankzij de nieuwe interventie kost dus 111.111 euro meer dan reguliere zorg. De vraag is of de samenleving bereid is dat extra bedrag te betalen.

Referentiewaarden

Om enigszins objectief de vraag te beantwoorden wat een extra QALY mag kosten, heeft Zorginstituut Nederland onderzoek gedaan onder een grote groep Nederlanders. Op basis daarvan heeft Zorginstituut Nederland referentiewaarden vastgesteld: de maximale bedragen die de maatschappij bereid is te betalen voor het extra effect van interventies.

Afhankelijk van de ziektelast zijn er verschillende referentiewaarden, uiteenlopend van 10.000 euro voor aandoeningen met een lage ziektelast tot 80.000 euro voor aandoeningen met een hoge ziektelast.

Voor veel aandoeningen en problemen in het jeugddomein is nog geen ziektelast vastgesteld. Daarom geven onderzoekers in hun analyse vaak voor meerdere referentiewaarden aan hoe waarschijnlijk het is dat een interventie kosteneffectief is in vergelijking met een andere interventie.

Hoe in de praktijk gewerkt wordt met referentiewaarden is te zien in een review van onderzoek naar de kosteneffectiviteit van jeugdinterventies, die eind 2016 is uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut en de Universiteit Maastricht. Een van de onderzochte interventies is het antirookprogramma Social Influence. Dat programma kost circa 21.000 euro per gewonnen QALY. Als de samenleving bereid is om maximaal 20.000 euro te betalen voor één extra QALY, is deze interventie niet kosteneffectief. Is de maatschappij echter bereid om 50.000 euro te betalen voor een extra QALY, dan is de interventie wel kosteneffectief.

De interventie Intensieve seksuele gezondheidszorg is bij geen van beide referentiewaarden kosteneffectief ten opzichte van geen interventie bij seksuele problemen.
Vertraagde afgifte van methylfenidaat is bij beide referentiewaarden kosteneffectief in ten opzichte van kortwerkend methylfenidaat.

In de publicatie over de review, Welke jeugdinterventies in Nederland zijn kosteneffectief?, staat op pagina 14 een figuur waarin de kosteneffectiviteit van de verschillende interventies zijn weergegeven ten opzichte van de referentiewaarden.