Kernbegrippen van kosteneffectiviteit

Perspectief

Het gekozen perspectief bepaalt welke kosten en welke effecten onderdeel zijn van een economische evaluatie. Er zijn verschillende perspectieven mogelijk: het maatschappelijk perspectief, het cliëntenperspectief, het instellingsperspectief en het verzekeraarsperspectief.
Volgens de Richtlijn voor het uitvoeren van economische evaluaties in de gezondheidszorg, opgesteld door het Zorginstituut Nederland, rapporteert een economische analyse in het ideale geval over het maatschappelijk perspectief, omdat daarin de kosten en baten van alle betrokken partijen meetellen: de cliënt, diens familie, de omgeving, de gezondheidszorg en andere sectoren zoals onderwijs en justitie.
Vervolgens kunnen onderzoekers ook rapporteren over een beperkt perspectief, bijvoorbeeld door alleen de kosten en effecten voor de overheid of voor de gezondheidszorg tegen elkaar af te zetten. Dit is dan relatief eenvoudig, aangezien dit een beperkter perspectief is dan het maatschappelijk perspectief, en deze gegevens al beschikbaar zijn.

Trialbased en modelbased studies

Er zijn twee analytische benaderingen voor een economische evaluatiestudie.

Een trialbased economische evaluatiestudie

In dit type studie combineren onderzoekers de economische evaluatie met een wetenschappelijk onderzoek, een trial. Dat is vaak een gerandomiseerde, gecontroleerde studie. In een trialbased economische evaluatiestudie verzamelen onderzoekers gegevens over de kosten en de effecten van interventies ter preventie of behandeling van psychische, psychosociale of lichamelijke problemen.
Trialbased economische evaluatiestudies kunnen nadelen hebben. Zo is het niet altijd mogelijk om alle beschikbare interventies voor een specifieke doelgroep te vergelijken in één studie. Ook is het vaak niet haalbaar om over een lange periode kosten en effecten te meten.

Een modelbased economische evaluatiestudie

In een modelbased economische evaluatie combineren onderzoekers de gegevens uit meerdere trialbased studies in één beslismodel. Deze aanpak geeft een representatiever beeld van de werkelijkheid, doordat die meer gegevens gebruikt. Bovendien zijn die gegevens gebaseerd op verschillende steekproeven uit de doelgroep. Door het combineren van meerdere studies maakt een modelbased studie het ook mogelijk om over een langere periode voorspellingen te doen.
Een nadeel is dat een model altijd een versimpeling is van de werkelijkheid en je afhankelijk bent van al beschikbare gegevens en de vergelijkbaarheid daarvan. Tegelijkertijd kan het ontbreken van gegevens een aanzet geven tot nieuw onderzoek om die te achterhalen.

Iker

De incrementele kosteneffectiviteitsratio (iker) is de verhouding van het verschil in kosten en het verschil in effecten tussen interventies. De iker geeft weer wat interventie A meer kost dan interventie B, voor het extra effect van interventie A ten opzichte van interventie B.
De iker wordt berekend door het verschil in kosten tussen twee interventies te delen door het verschil in effect. Het is een rekensom: de kosten van interventie A min de kosten van B, gedeeld door de effecten van interventie A min de effecten van B.

Ikur

Een speciaal soort iker is de incrementele kostenutiliteitsratio (ikur). Daarin zijn de effecten van interventies uitgedrukt in een vaste, algemeen gebruikte maat: het voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar (Quality Adjusted Life Year, QALY). Door de kwaliteit van leven te gebruiken als standaardmaat is het mogelijk om appels met peren te vergelijken, bijvoorbeeld een interventie tegen middelengebruik met een interventie tegen overgewicht.

QALY

QALY staat voor Quality-Adjusted Life Year - voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar. Deze uitkomstmaat maakt het mogelijk om interventies voor verschillende problemen te vergelijken. De QALY is een maat die ontwikkeld is voor de gezondheidszorg. Eén gewonnen QALY betekent dat interventie A in vergelijking met interventie B één jaar extra in volledige gezondheid oplevert.

Referentiewaarde

Een nieuwe interventie kan effectiever maar ook duurder zijn dan een bestaande, of goedkoper maar ook minder effectief. Hoe bepaal je of het extra effect de extra kosten rechtvaardigt, of de besparing de verminderde effectiviteit? Daarvoor is het nodig om de iker of ikur te vergelijken met een referentiewaarde. Het kan gaan over het bedrag dat de maatschappij maximaal bereid is te betalen voor het extra effect van een nieuwe interventie, de 'willingness to pay'. Ook kan het gaan om de besparing die de samenleving acceptabel vindt in ruil voor minder effect.

Het Zorginstituut Nederland heeft referentiewaarden bepaald voor interventies waarvan het effect is vastgesteld in QALY's. Ze staan in de publicatie Kosteneffectiviteit in de praktijk. De referentiewaarden zijn afhankelijk van de ziektelast: hoe hoger de ziektelast, des te hoger de waarde van een extra jaar in goede gezondheid.

Ziektelast

De ziektelast is de mate waarin een aandoening of probleem een belasting vormt voor een persoon. Onderzoekers werken met drie verschillende referentiewaarden op basis van ziektelast. Bij een lage ziektelast is de referentiewaarde 20 duizend euro per gewonnen QALY. Voor een gemiddelde ziektelast is de referentiewaarde 50 duizend euro per gewonnen QALY. En bij een hoge ziektelast rekenen onderzoekers met een bedrag van 80 duizend euro per QALY.

Voor veel problemen waar het jeugddomein mee te maken krijgt, is geen ziektelast bepaald. Daarom zijn de referentiewaarden op dit moment nog niet bruikbaar in het jeugddomein.

Kostprijs van een interventie

Onderzoek naar de kostprijs van een interventie is een noodzakelijk onderdeel van elke economische evaluatie. Het gaat hier om de werkelijke kosten van de interventie, niet om het tarief dat de instelling krijgt voor de uitvoering. In de kostprijs tellen alle uitvoeringskosten mee: personele en materiële kosten, overhead, maar ook de aanvangsinvesteringen voor een instelling om de interventie te kunnen aanbieden. De ontwikkelkosten van de interventie tellen echter niet mee.

Maatschappelijke kosten en baten

Onder 'maatschappelijke kosten en baten' vallen álle directe en indirecte kosten en baten van een interventie. Dus ook het gebruik van aanvullende zorg naast de interventie, kosten voor de cliënt en zijn gezin en naaste omgeving, zoals vervoer en verlof, en kosten of juist baten in andere sectoren, zoals minder schoolverzuim en minder criminaliteit.

Beschikbare instrumenten om kosten te bepalen staan beschreven in de databank Instrumenten. Je kunt in de databank zoeken en via het filter Onderwerpen selecteren op 'kosteneffectieviteit'.

Referentieprijzen

Economische evaluaties zijn beter vergelijkbaar als ze gestandaardiseerd zijn. Om uniformiteit en standaardisatie te bevorderen, heeft het Zorginstituut Nederland referentieprijzen opgesteld. Een referentieprijs is een gestandaardiseerde, gemiddelde prijs voor een bepaalde dienst, zoals een consult bij een psycholoog of een logopedist. Deze prijzen staan in de kostenhandleiding: Methodologie van kostenonderzoek en referentieprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg.

Voor diensten in het jeugddomein waarvoor nog geen referentieprijzen beschikbaar zijn is de Handleiding intersectorale kosten en baten van (preventieve) interventies een hulpmiddel. De handleiding geeft niet alleen referentieprijzen maar ook handvatten om systematisch tot een kostprijsbepaling te komen als er geen referentieprijzen beschikbaar zijn.

Onzekerheidsanalyse

Een economische evaluatie bevat altijd onzekerheden. Dat komt bijvoorbeeld door de aannames in de studie, zoals de prijzen van bepaalde zorg of de kostenposten die moeten meetellen in de analyse. Onzekerheid ontstaat ook doordat berekeningen zijn gebaseerd op een steekproef uit de populatie waar het om gaat.
Om na te gaan hoeveel invloed deze onzekerheden hebben op de uitkomst van de evaluatie worden er aanvullende analyses uitgevoerd, de zogenaamde onzekerheidsanalyses. Daaruit blijkt in hoeverre de uitkomsten gevoelig zijn voor variatie in de aannames, schattingen en steekproeven waarop de evaluatie is gebaseerd.

Er zijn twee soorten onzekerheidsanalyses: subgroepanalyses en gevoeligheidsanalyses.

Een subgroepanalyse geeft de resultaten voor verschillende subgroepen uit de totale onderzoekspopulatie. Zo wordt duidelijk of de algemene uitkomst van toepassing is op alle groepen, of dat er sprake is van heterogeniteit: er zijn verschillende uitkomsten voor verschillende groepen.

In een gevoeligheidsanalyse, ook wel sensitiviteitsanalyse genoemd, wordt getest hoeveel invloed onzekerheid heeft op de incrementele kosteneffectiviteitsratio (iker). Er worden verschillende scenario's geanalyseerd met verschillende inputparameters. Zo kunnen in de scenario's de prijzen verschillen, of de soorten kosten die zijn meegenomen.

Een voorbeeld van een gevoeligheidsanalyse is de bootstrapanalyse: uit de oorspronkelijke gegevens worden nieuwe steekproeven getrokken om een nieuwe iker of ikur te berekenen. Vervolgens bekijk je tussen welke twee waarden 95 procent van al deze ikers of ikurs ligt. Als die ikers of ikurs worden weergegeven in een zogenaamd kosteneffectiviteitsvlak, is in een oogopslag duidelijk hoe zit met de kosteneffectiviteit van de interventie.