Leren van fouten: een morele plicht

Voormalige slachtoffers van geweld in de jeugdzorg willen dat hun ervaringen bijdragen aan een betere situatie voor kinderen en jongeren die nu jeugdzorg krijgen. Dat vertelde de vertegenwoordiger van een lotgenotengroep onlangs in een artikel in het AD, onder de kop 'Verbeter jeugdzorg met de meldingen van misstanden'. Leren van fouten is een morele plicht, zeker als je met je fout anderen leed hebt berokkend, stelt Anita Kraak van het Nederlands Jeugdinstituut.

In het AD beklaagden slachtoffers van geweld in de jeugdzorg zich over het feit dat hun verhalen, in 2019 gerapporteerd door de Commissie-De Winter, nog steeds liggen te wachten op een analyse. De overheid wil pas in actie komen na de sluitingstijd voor het aanleveren van ervaringsverhalen, eind dit jaar. En dat terwijl Micha de Winter bij het aanbieden van het rapport constateerde dat geweld in de jeugdzorg nog steeds aan de orde van de dag is.

Dit bericht staat niet op zichzelf. Ook de gedupeerde ouders van de toeslagenaffaire luidden in een open brief aan Trouw de noodklok. Zij zijn moe, kwaad en uitgeput. Om genoegdoening te krijgen, moeten zij allerlei procedures doorlopen die hen opnieuw schaden. Ze vragen zich af wanneer zij de draad van hun leven weer kunnen oppakken. In een interview in de Volkskrant, onder de kop 'Wanprestatie mag niet de norm worden', zegt Nationaal Ombudsman Reinier van Zutphen dat de overheid naar de toeslagenaffaire kijkt alsof het een ongeluk is waar ze getuige van is geweest.

Valkuilen

Als overheden of organisaties fouten maken, kiezen ze meestal voor een pakket aan maatregelen: verantwoording, excuses, een eventuele schadevergoeding en een nieuwe procedure of verbetermaatregel om vergelijkbare schade in de toekomst te voorkomen. Dat is belangrijk voor herstel maar er zitten ook valkuilen in die aanpak.

Zo is leed dat al is geschied lastig uit te drukken in geld. En een excuus kan een betekenisloos 'sorry' zijn voor hen die het aangaat. Nieuwe procedures hebben vaak een beheersmatig karakter dat typerend is voor de systeemwereld van het beleid en dat gevoed wordt door wantrouwen. Deze procedures sluiten niet aan bij het alledaagse leven van de mensen om wie het gaat. Ze kunnen daardoor een averechts effect hebben: een herhaling van het leed, of hertraumatisering.

Paradoxaal patroon

In het Volkskrant-interview spreekt Van Zutphen van een paradoxaal patroon waarbij steeds meer ambtenaren met behulp van nieuwe procedures werken aan herstel, daarin vastlopen en dan met weer andere procedures de aanpak proberen vlot te trekken. Ook de Raad voor de Rechtspraak benoemt dit patroon in zijn advies over het wetsvoorstel Wet hersteloperatie toeslagen. Volgens de Raad zijn de verschillende vormen van schadeloosstelling te ingewikkeld voor gedupeerden. De invoering van deze wet zou bovendien een enorme druk leggen op de uitvoeringsorganisaties en fouten in de hand werken.

Dit patroon doet zich ook voor op andere plekken in de samenleving. We kiezen voor oplossingen waarmee we onze fouten wegorganiseren in technische en zakelijke procedures, protocollen of verbeterplannen. Maar daarmee sluit de oplossing niet meer aan bij het alledaagse leven van de gedupeerden.

Verschuilen achter procedures

Bovendien richten we ons zo enkel op het herstel van fouten uit het verleden en negeren we het feit dat we nog steeds leed veroorzaken. Als we daarmee geconfronteerd worden en niet zo snel een oplossing weten, verschuilen we ons achter de procedures. We zeggen dan 'We hebben geen oplossing voor uw probleem' of 'We zijn er mee bezig'. Dat vermindert misschien ons schuldgevoel en onze machteloosheid, maar de gezinnen blijven in de kou staan. Intussen denken wij dat we van onze fouten leren en verbeteringen doorvoeren. Maar we houden onszelf voor de gek. We maken onszelf onkwetsbaar door in een beheersmatige aanpak te vluchten. Daarmee laten we gezinnen los op het moment dat ze onze steun het hardste nodig hebben.

Morele plicht

Dat we niet leren van het leed van gedupeerden is onaanvaardbaar. Het leed dat uit hun ervaringsverhalen spreekt, is zo groot dat het voor professionals, bestuurders en beleidsmakers, eigenlijk voor ieder mens, moreel als een plicht zou moeten voelen om ervan te leren.

Dat geldt ook voor het Nederlands Jeugdinstituut. Wij moeten opletten dat we niet met onze kennis bijdragen aan beheersmatige oplossingen die schadelijk kunnen zijn voor gezinnen. Het is onze taak om het dynamische, veranderende karakter van kennis uit wetenschap, praktijk en ervaring te benadrukken en te erkennen dat we veel nog niet weten. En om desondanks, op basis van beschikbare kennis, steeds opnieuw met jongeren, ouders, professionals, bestuurders en beleidsmakers de best mogelijke afwegingen te maken over wat ieder van ons te doen staat. Dat vraagt om kritische reflectie op het eigen handelen en de bereidheid dingen anders te doen. Zo werken we samen lerend met praktijk en beleid aan verbeteringen in de leefwereld van gezinnen.

Moreel leiderschap

Dit leren gaat niet vanzelf maar vraagt om moreel leiderschap. Dat betekent dat de bestuurlijk verantwoordelijken in praktijk, beleid en politiek als eersten aan zet zijn. Daarvoor moeten ze bereid zijn zich te laten raken, fouten te erkennen, daarvan te leren en ook hun medewerkers die mogelijkheid te bieden. Dat doen zij door een organisatiecultuur te stimuleren waarin fouten maken mag. Bijvoorbeeld door na een incident aan hun medewerker te vragen 'Hoe gaat het met jou?', en 'Hoe gaat het met de familie van jouw cliënt?' In plaats van een afrekencultuur te voeden en te vragen 'Staat alles goed in het dossier?'

Ook kan een bestuurder nieuwsgierigheid naar andere en betere oplossingen uitdragen en daarover het gesprek aangaan, ook als hij of zij het antwoord niet heeft. Zeg eerlijk dat je het niet weet. Kies dan niet voor een snelle oplossing om je eigen machteloosheid weg te nemen en daarmee de verantwoordelijkheid elders te leggen. Door een open, nieuwsgierige houding ontstaat ruimte om samen te leren en tot nieuwe oplossingen te komen.

Een bestuurder die zo leert, is geen onaanraakbare getuige of toeschouwer die analyseert wat de ander anders kan doen of welk proces geoptimaliseerd moet worden, maar neemt de morele verantwoordelijkheid voor het eigen handelen. Dat is ook wat we kinderen en jongeren willen leren, zodat zij in staat zijn om hun verantwoordelijkheid te nemen in de samenleving van de toekomst met haar grenzeloze technische mogelijkheden en wereldwijde dreigingen.

Anita Kraak

Arts maatschappij en gezondheid; expert bij het Nederlands Jeugdinstituut

Meer informatie

Podcast over spanningsveld tussen systeem- en leefwereldAD-bericht over geweld in de jeugdzorgVolkskrant-interview met Van ZutphenBericht De Rechtspraak